* 식별가능하도록 정자체로 작성 / 서명 또는 날인 필수

서식1		소상공인 고용보험료 지원신청서 서식

소상공인 고용보험료 지원신청서

신청인 정보	대표자				연락처 (휴대폰)
	업체명				사업자 등록번호
	사업장 소재지
지 원 금 지급계좌	금융기관명			예금주 (신청인 명의)				계좌번호
상기인은 소상공인 고용보험료지원사업에 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
(재)충청북도기업진흥원장 귀하
필수 첨부서류		1. 개인정보 수집･활용 동의서 1부 2. 행정정보공동이용활용동의서 1부 3. 본인 명의 신분증사본 1부 4. 본인 명의 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부
선택 첨부서류		5. 4대보험가입자명부(법인에 한함)

※ 개인정보수집 및 이용제공, 행정정보 공동이용 미동의시 참여불가

※ 신청 후 예산이 소진된 경우, 지원불가

* 식별가능하도록 정자체로 작성 / 서명 또는 날인 필수

서식2		개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

소상공인 고용보험료 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

자영업자 고용보험에 가입한 소상공인을 대상으로 고용보험료의 일부를 지원하기 위하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 아울러 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률』 제49조의2에 따라 자영업자 고용보험에 가입한 근로복지공단으로부터 개인정보를 제공받고자 『개인정보 보호법』 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제18조제2항제1호, 제3항에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 고용보험에 가입한 1인 소상공인 고용보험료 지원 및 근로복지공단에서 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 주민번호, 상호, 계좌번호(은행명), 연락처, 주소, 상시근로자 유무 ‐ 선택항목 : 기준보수등급, 가입일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한됩니다. ‐ 선택항목은 사업안내 목적으로 수집하는 것으로 동의하지 않더라도 불이익은 발생하지 않습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

2025년       월       일

성명 :                    (서명/인)

개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 충청북도, 충북기업진흥원, 근로복지공단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 충청북도 소상공인 고용보험료 지원을 위한 납부실적, 기준보수등급, 가입유지 확인에 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 사업주성명, 사업장명, 사업주연락처(휴대전화번호), 사업자등록번호(법인등록번호), 주민번호, 관리번호, 사업장별 고용보험료 납부 및 체납내역, 생년월일, 가입일(성립입) 및 해지일(소명일), 기준보수등급, 상시근로자 유무 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 해당 사업장의 소상공인 고용보험료 지원 종료일로부터 3년까지 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

2025년       월       일

성명 :                    (서명/인)

(재)충청북도기업진흥원장 귀하

* 식별가능하도록 정자체로 작성 / 서명 또는 날인 필수

서식3		행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

이용기관 명칭 : 충청북도, 충북기업진흥원

이용사무(이용목적) : 소상공인 고용보험료지원

공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강보험자격득실확인서	2	부가가치세과세표준증명
3	부가가치세면세사업자수입금액증명	4	사업자등록증명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보             보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는        외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

주민등록 번호(뒷자리까지 기재)

:                                -

* 식별가능하도록 정자체로 작성

□ 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

2025년    월    일

대상자 본인       성    명  :                 ( 서명 또는 인)